一、正確識別患者身份

（一）嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。識別時應(yīng)至少使用兩種標識確認患者身份，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或病房號。

（二）在實施輸血、特殊用藥等關(guān)鍵治療時，應(yīng)采用雙人核對識別患者身份。

（三）對術(shù)中患者、精神疾病、意識障礙、語言障礙等特殊患者，應(yīng)有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。

（四）鼓勵應(yīng)用條碼掃描、人臉識別等身份信息識別技術(shù)，但仍需口頭查對。

（五）加強新生兒身份識別管理。

 

二、確保用藥與用血安全

（一）規(guī)范藥品管理流程，對高警示藥品、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別及使用要求。

（二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品，以及藥品類易制毒化學品、抗腫瘤藥物的使用與管理規(guī)范。

（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行、點評制度及流程。制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。

（四）建立和實施抗菌藥物管理（AMS）的診療體系和技術(shù)規(guī)范。

（五）制定并嚴格執(zhí)行靜脈用藥調(diào)配中心操作規(guī)范、審核、查對、安全配送制度與流程。

（六）建立并嚴格執(zhí)行儲血、配血、發(fā)血、輸血制度和流程，落實輸血前指征評估和輸血后效果評價，實行輸血信息系統(tǒng)全流程管理。

 

三、強化圍手術(shù)期安全管理       

（一）制定并實施擇期手術(shù)（包括日間手術(shù)）必要的術(shù)前檢查與評估，加強圍術(shù)期相關(guān)學科協(xié)作，強化術(shù)前、麻醉前病情評估及術(shù)后訪視等制度的規(guī)范落實。

（二）制定并實施統(tǒng)一的手術(shù)及有創(chuàng)操作的部位標識流程，由實施手術(shù)的醫(yī)生標記手術(shù)部位，標記時應(yīng)在患者清醒和知曉的情況下進行，并將其納入術(shù)前核對流程予以執(zhí)行。 

（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度和流程，落實世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范，并注重圍術(shù)期疼痛管理。

（五）加強孕產(chǎn)婦安全分娩管理，實施世界衛(wèi)生組織安全分娩核查表實踐指南。

（六）建立完整的標本采集、標識、運輸、交接和回報制度，實現(xiàn)標本全流程可追溯管理。

 

四、預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染

（一）建立健全醫(yī)院感染管理組織體系與制度，落實醫(yī)院感染監(jiān)控指標并持續(xù)改進。

（二）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的設(shè)施和有效的監(jiān)管。

（三）使用合格的無菌醫(yī)療用品，遵循無菌操作要求。確保安全注射。安全處理醫(yī)療廢物。

（四）建立抗菌藥物管理和監(jiān)測機制，制定多重耐藥管理制度。

（五）落實呼吸機相關(guān)肺炎、血管導管相關(guān)感染、導尿管相關(guān)尿路感染等器械相關(guān)感染的防控措施，加強相應(yīng)感染監(jiān)測與反饋。

（六）開展手術(shù)部位感染目標性監(jiān)控，落實相應(yīng)預(yù)防措施。

 

五、加強醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通

（一）建立醫(yī)務(wù)人員間有效溝通機制，規(guī)范信息交接流程，保障相關(guān)醫(yī)療照護措施落實到位。

（二）加強跨專業(yè)協(xié)作，倡導多學科診療模式，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力。

（三）建立健全臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。

（四）建立不良事件自愿報告及強制性報告的制度和流程，倡導從錯誤中學習，構(gòu)建公正的患者安全文化。

（五）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動強度對患者安全的影響。

（六）防范醫(yī)院暴力，確保“安全的人員”在“安全的環(huán)境”中執(zhí)行“安全的醫(yī)療照護”。

 

六、防范與減少意外傷害

（一）加強高風險意外傷害人群管理，制定相關(guān)風險防范應(yīng)急預(yù)案。

（二）落實跌倒、墜床、壓力性損傷、走失等意外事件的風險評估。

（三）識別具有自我攻擊風險的患者，評估自我傷害、拒絕飲食、自殺傾向等行為，制定相應(yīng)防范措施和應(yīng)急處置預(yù)案。

（四）完善意外傷害的報告及處置流程，有效降低傷害程度，改進相關(guān)風險防范能力。

（五）加強對患者及其家屬意外傷害防范的教育。

 

七、提升管路安全

（一）建立管路安全的管理制度和風險評估流程。

（二）建立管路事件的監(jiān)測流程，及時處置管路事件，減少對患者的傷害。

（三）建立管路事件的報告流程并鼓勵主動上報，對管路事件的發(fā)生原因及時進行分析和改進，有效減少管路事件的發(fā)生。

（四）落實非計劃拔管風險防范措施，建立相應(yīng)防范和處置預(yù)案，并進行有效演練。

（五）加強對醫(yī)務(wù)人員管路安全的培訓，鼓勵和教育患者及其家屬主動參與管路安全管理。

 

八、鼓勵患者參與患者安全

（一）提高醫(yī)務(wù)人員對患者參與醫(yī)療照護過程重要性的認識，及時有效地與患者及其家屬進行信息溝通。

（二）為患者提供多種方式與途徑參與醫(yī)療照護過程，協(xié)助其正確理解與選擇診療方案。

（三）鼓勵患者及家屬主動參與患者身份識別、手術(shù)操作部位確認、輸液輸血、藥物使用、患者轉(zhuǎn)運等診療過程。

（四）引導患者就診時提供真實病情和相關(guān)信息，注重保護患者隱私。

（五）為患者提供多種形式的患者安全教育培訓，幫助和指導患者建立更好的健康意識，提升健康素養(yǎng)。

 

九、加強醫(yī)學裝備安全與警報管理

（一）建立醫(yī)學裝備安全使用與管理制度。確保急救和生命支持類設(shè)備的及時性、可用性和安全性。

（二）建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓計劃，加強對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓和考核。

（三）加強對醫(yī)療設(shè)備警報的管理，提升警報管理意識，制定警報的設(shè)置、修改和響應(yīng)流程，評估醫(yī)務(wù)人員對警報的敏感性及警報對臨床工作流程的影響。

（四）鼓勵監(jiān)測并上報醫(yī)學裝備相關(guān)不良事件，鼓勵評價醫(yī)學裝備的安全性和有效性。

 

十、 加強電子病歷系統(tǒng)安全管理

（一）加強醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的安全等級管理。

（二）加強對電子病歷系統(tǒng)的培訓，有效避免電子病歷系統(tǒng)的使用錯誤。

（三）加強電子病歷系統(tǒng)的登錄和使用者權(quán)限管理，強化患者隱私保護。

（四）確保錄入內(nèi)容的標準、完整及準確，避免由于復制、粘貼所致的錯誤。

（五）建立電子病歷用藥醫(yī)囑的閉環(huán)管理，建立電子病歷用藥醫(yī)囑知識庫，利用診斷、檢驗結(jié)果進行細致核查和有效提示，并將處方評價的結(jié)果及時反饋至臨床醫(yī)生。